38. luku Vastuut ja velvollisuudet
Välillä tuntuu, että lihavat ovat
yhteiskuntamme pohjasakkaa, paaria-asemassa oleva kansanluokka, joiden päälle
voi vaikka sylkeä. Aivan kuten spitaalisia kohdeltiin Jeesuksen aikana.
Lepratartunnan saaneet joutuivat elämään eristettyinä muusta yhteiskunnasta,
hyljeksittyinä ja ihmisten torjumina.
Oli hätkähdyttävää
nähdä 18.12.2016 nauhoitetun Aamusydämellä ohjelman uusintaesitys, joka
käsitteli lihavuusleikkauksia. Toimittaja Hilla Blomberg avasi
keskustelun: kuinkas paljon muuten vaatii pokkaa tulla kertomaan siitä, ettei
ole pystynyt laihduttamaan muuten kuin leikkauksen avulla. Tämä oli sanasta
sanaan hänen alustuksensa ohjelman vieraille. Kuuntelin ohjelman myöhemmin
uudestaan Yle Areenasta, jotta en varmasti vääristäisi Blombergin sanoja.
En
tiedä, miten olisin reagoinut, jos itse olisin ollut tuossa ohjelmassa
kutsuttuna vieraana. Olisin ollut niin pöyristynyt, etten ehkä olisi osannut
lohkaista mitään napakkaa takaisin. Kuten eivät ohjelman vieraatkaan. Ehkäpä he
ovat tottuneet – ja alistuneet siihen, että lihavaa, entistäkin sellaista, on
lupa kohdella miten tahansa.
Pahinta on kuitenkin, kun jopa yhdessäkin ”läskien” facebook-ryhmässä on avointa syrjintää. On myös niitä, jotka
provosoituvat someraivon äärirajoille asti varsinkin, jos puheenaiheeksi tulee lihavuusleikkaus
julkisin varoin versus leikkaus yksityisesti omalla rahalla. Tästä esimerkkinä
mainittakoon eräs keskustelunavaus, jossa ryhmäläinen (entinen jäsen, hänet
erotettiin kyseisen - ja siihen liittyvän kirjoittelun jälkeen) kysyi
velvollisuudesta syödä oikein leikkauksen jälkeen ja nimenomaan julkisen puolen
potilaiden kohdalla. Myöhemmin tosin kävi ilmi, että tämän keskustelun alulle
saattaja oli katkera siitä, ettei hänen BMI:nsä ollut riittänyt julkiselle
puolelle vaan hänen oli siitä syystä ollut pakko leikkauttaa itsensä
yksityispotilaana. Tai sillä tavalla ryhmän ylläpito erottamisen perusteli, kun
halusi ryhmässä julkisesti tuoda esiin, miksi kyseinen henkilö oli saanut
lähtöpassit ryhmästä. En tuota selitystä kuitenkaan aivan purematta niele,
sillä myös yksityispuolella pidetään Käypähoitokriteereistä tarkasti kiinni.
Ketään ei leikata ulkonäöllisten syiden takia tai siksi, että lompakossa on
sopiva tukku seteleitä. Kuten jäljempänä käy ilmi, erottamiseen liittynee
ylläpidon kauna ja kateus heitä kohtaan, jotka ovat heidän mielestään päässeet
vähemmällä, esimerkiksi laihduttamisen suhteen ennen leikkausta, kuin julkisen
puolen potilaat.
Velvollisuus syödä oikein- aihe on tulen arka,
sillä se poiki valtavan määrän vastauksia tuohon edellä mainittuun keskustelun
avaukseen, joista osa oli asiallisia, osa taas ei. Jotkut kommentaattorit, ja
yllättäen myös ylläpidon moderaattorit - eksyivät raivopäissään pahasti
sivuraiteille alkuperäisestä aiheesta. Välillä tuntuu, että kirjoittajien
arvostelu- ja itsesäätelykyky ovat täysin hukassa ja sosiaalinen media on
kollektiivinen mestauslava, jossa on lupa laukoa pidäkkeettömästi mitä tahansa,
ilman minkäänlaista (itse)sensuuria. Joskus jopa vaikuttaa siltä, että
yleisestä lynkkausmielialasta on tullut jonkin sortin hyväksytty ilmiö, ja
tarkoituksenhakuinen ilkeily ja loukkaaminen katsotaan osaksi aivan normaalia
nettietikettiä. Siis niin kauan kun se ei kohdistu itseen tai omiin
mielipiteisiin.
Keskustelusta seurasi kuitenkin paljon hyvääkin.
Ilahduttavan moni tarttui aiheeseen varsin syvällisen ja rehellisen pohdinnan
kautta analysoiden sitä suuttumusta, jota varsin provosoivasti kirjoitettu keskustelunavaus
ryhmäläisissä herätti. Onko julkisilla verovaroilla leikattu velvollinen
noudattamaan terveellistä ja kurinalaista ruokavaliota leikkauksen jälkeen? On
ja ei.
Peilataanpa asiaa toista kautta. Oma äitini
sai keuhkoahtaumadiagnoosin aikoinaan ja hänen tautinsa oli edennyt siihen
pisteeseen, että hän joutui turvautumaan lisähappeen tavallisessa arjessa.
Ulkoilu ”happipullon” kanssa oli sen verran haasteellista, että hän mieluummin
jäi kotiin neljän seinän sisälle kuin olisi lähtenyt ulos kauppaan tai kävelylenkille.
Hän lopetti tupakanpolton heti ahtaumataudin diagnosoinnin jälkeen ja muutaman
vuoden kuluttua tauti oli niin hyvässä vaiheessa, että hän saattoi jättää
happiviikset pois.
Lähipiirissäni on myös vanhempi mieshenkilö,
joka niin ikään sai keuhkoahtaumadiagnoosin. Hän ei ole lopettanut polttamista,
tuskin edes vähentänyt savukkeiden määrää, näin olen ymmärtänyt. Hän kuitenkin
pärjää ilman lisähappea, sillä lääketiede on onnistunut tuomaan markkinoille
niin tehokkaita ahtaumanhoitoon kehitettyjä lääkkeitä, ettei potilaan tarvitse
välttämättä luopua rakkaasta myrkystään. En toki voi sanoa varmasti, kustantaako
terveydenhuoltomme hänelle nämä kyseiset lääkkeet, mutta ainakin osittain hänen
tautiaan hoidettaneen yhteisin verovaroin. Tulisiko hänet siis jättää hoidotta,
kun hän ei ole lopettanut tupakointia vaikka sairastaa vakavaa, tupakoinnista
aiheutunutta tautia?
Entä minkälainen kanta olisi otettava siihen,
jos potilas on koko elämänsä lyönyt laimin hampaidenpesun ja sen johdosta hänen
hammaskalustonsa vaatii kalliin ja pitkän hammashoidon julkisen
terveydenhuollon piirissä. Hoitamattomat hammastulehdukset saattavat aiheuttaa
luumätää leukaluissa, sydänsairauksia ja pahimmillaan jopa johtaa
yleisinfektioon. Täyttyisivätkö tässä kriteerit julkisen hoidon eväämiselle?
Esimerkkejä olisi lukuisia, jolloin tulisi miettiä, mitkä sairaudet ja vaivat
kuuluvat julkisen terveydenhoidon piiriin, mitkä eivät. Jos siis lähdetään
sille tielle, että mietitään rajanvetoja sille, mitä hoitoa kustannetaan
julkisin varoin ja mitä ei. Jos lihavien tulisi sitoutua terveelliseen
ruokavalioon (miten se määriteltäisi) leikkauksen saadakseen, niin samalla
tavalla tulisi asettaa ehtoja keuhkosyöpä- ja ahtaumapotilaiden hoidolle. Ja
entäpä hammashoidon puolella sitten? Olisiko potilaan sitouduttava
päivittäiseen hammashoitoon (pesut, langoitukset jne), jotta hänen hampaansa
hoidettaisi kunnallisella puolella? Miten potilaiden tekemät hoitositoumukset
voitaisi kontrolloida terveydenhuollon taholta? Ja entäpä jos potilas ei esimerkiksi
suostu lopettamaan tupakointia? Jätettäisiinkö hänen sairautensa hoitamatta?
Mahdottomia yhtälöitä ja täysin epärealistisia toteutettavaksi. Tuntuu, että jo
Soten maaliin saattaminen on hallitukselle ylivoimainen tehtävä. Saati sitten, että tällaista vääntöä alettaisi käymään julkisen hoidon oikeutuksesta ja/tai hoidon eväämisestä.
Referoin Terveyden
ja hyvinvoinnin laitoksen Raporttia (16/2009), jossa pohditaan lihavuushoidon
oikeutuksen dilemmaa monelta eri kantilta (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Raportti 16/2009. Sairaalloisen lihavuuden leikkaushoito. Yliopistopaino. Helsinki 2009.):
Terveydenhuollon
etiikan tärkeänä periaatteena on ihmisen hoitaminen terveysongelman
syistä
riippumatta. Lihavuudesta kärsiviä tulisi siten kohdella samalla tavalla kuin
muita
hoidon
tarvitsijoita. Lihaviin kohdistuvista ennakkoluuloista ja syrjinnästä on
olemassa
tutkimusnäyttöä.
Potilaan itsemääräämisoikeuden kunnioittamiseen kuuluu asianmukaisen
tiedon
antaminen hoitovaihtoehdoista, leikkaushoidon hyödyistä ja haitoista
sekä
lihavuusleikkauksen onnistumisen edellyttämistä elinikäisistä
elämäntapamuutoksista.
lihavuuskirurgiaan
ja lihavuuteen liittyviä keskeisiä arvokysymyksiä ja lihavuusleikkausten käytön
eettisesti merkittäviä seurauksia.
Sairaalloisen
lihavuuden leikkaushoito
Raportti
16/2009
Terveyden
ja hyvinvoinnin laitos
Toisaalta
lihavuutta pidetään yksilön valinnoista seuraavana ominaisuutena, johon liittyy
oma vastuu tilanteesta, mutta myös syrjintää ja ennakkoluuloisia käsityksiä lihavan
ihmisen luonteenlaadusta.
Toisaalta
vaikeaa tai sairaalloista lihavuutta pidetään vakavana sairautena (tai
vakaville sairauksille altistavana riskitekijänä), joka tulisi hoitaa kuten
muutkin sairaudet, mutta jonka lääketieteellinen hoito toteutuu nykyään
huonosti.
Viime
aikoina lihavuutta on enenevästi alettu pitää yhteiskunnallisista muutoksista johtuvana
ongelmana. Suhtautuminen lihavuuteen ohjaa suhtautumista lihavuuden
leikkaushoitoon. Terveydenhuollon menetelmäarvioinnin (HTA:n) tekeminen lihavuusleikkauksista
on jo itsessään osoitus siitä, että lihavuuden hoito on ainakin osin
medikalisoitunut – eli lihavuutta pidetään sairautena tai tilana, jota voidaan
hoitaa lääketieteellisin keinoin. Lihavuuskirurgian etiikkaa ei kuitenkaan voi
arvioida pohtimatta medikalisaation merkitystä ja lihavuuden hoitoja terveydenhuoltoa
laajemmasta, yhteiskunnallisesta perspektiivistä.
Lihavuuskirurgia
ja priorisointi
Lihavuusleikkausten
määrä on kasvanut nopeasti ja niiden teoreettinen maksimitarve on suuri. Käytännössä
leikkausten lisääminen edellyttäisi lisäresursseja tai resurssien siirtämistä
muiden sairauksien hoidosta. Laihtuminen voi toisaalta vähentää kustannuksia
muualla. Terveydenhuollon priorisoinnin ja säännöstelyn näkökulmista olisi
tärkeää päättää avoimesti, kuinka tärkeänä asiana lihavuuden hoitoa pidetään ja
paljonko siihen halutaan panostaa.
Lihavuusleikkausten
käytön eettisesti merkittäviä seurauksia
Lihavuuden
leikkaushoito on nykytiedon perusteella kiistämättä vaikuttavaa. Näin
ollen
tämän eettisenkin arvion keskeinen kysymys ei ole, pitäisikö
lihavuusleikkauksia tehdä lainkaan, vaan minkälaisia asioita on huomioitava kun
lihavuutta hoidetaan kirurgisesti ja lihavuuskirurgiaa organisoidaan.
Lihavuuden
syyt, seuraukset ja hoidot
Yksinkertaistaen
kysymykset ovat:
Onko
lihavuus sellainen yksilön valinnoista seuraava ominaisuus, josta yksilö on
vastuussa?
Jos
on, niin pitäisikö tämän vaikuttaa lihavuuden hoitojen tarjontaan ja
rahoitukseen?
Kysymysten
taustalla on sellainen (varsin yleinen) oikeudenmukaisuusajattelu, jonka mukaan
ihmisen omista valinnoista (elintavoista) seuraavaa (terveyden) eriarvoisuutta
pidetään vähemmän ongelmallisena (yhteiskunnan ei tarvitse puuttua siihen) kuin
sattumasta tai yhteiskunnallisista epäkohdista johtuvaa (jota yhteiskunnan
tulisi pyrkiä korjaamaan). Siis kärjistettynä: pitäisikö kirurgisesti ja
julkisin varoin hoitaa ongelmaa, joka periaatteessa ratkeaisi, jos yksilö söisi
vähemmän ja liikkuisi enemmän? Samantyyppistä pohdintaa voidaan käydä mm.
alkoholin ja tupakan aiheuttamien sairauksien osalta.
Onko
lihavuus sairaus vai yksilön vastuulla?
Kysymystä
lihavuuden medikalisaatiosta – sairausluonteesta – voidaan lähestyä monella
tavalla. ”Sairauden” määrittäminen on vaikeaa, ja ”medikalisaatio” on usein
varsin negatiivisesti arvolatautunut termi. Tässä raportissa otetaan pääosin
lähtökohta, jossa arvioidaan lihavuuden medikalisaation merkitystä ja arvoa sen
seurauksien kautta. Jonkin ilmiön määrittäminen sairaudeksi ei siis ole
automaattisesti hyvä tai huono asia, vaan tilanne on arvioitava yksittäistä tapaus
kerrallaan.
Ylipainon
ennaltaehkäisy on eri asia kuin laihduttaminen. Koska laihduttaminen ei
käytännössä useimmiten enää onnistu erittäin lihavilta, ei ole perusteltua
ajatella laihduttamisen olevan puhtaasti yksilön vastuulla.
Itsemääräämiskyky
voidaankin lihavuuden osalta nähdä myös itse tautiin liittyvänä asiana, eli
ongelmana juuri kyvyssä ja mahdollisuuksissa kontrolloida omaa syömistä ja
painoa. Lihavuusleikkaus vähentää ihmisen valinnanmahdollisuuksia syömisensä ja
elämäntapojensa suhteen, mutta voi juuri tästä syystä lisätä ihmisen
elämänhallintaa ja integriteettiä (loukkaamattomuutta) kokonaisuutena. Vastuusta
syömisen suhteen leikkaus ei kuitenkaan vapauta, vaan se edellyttää elinikäistä
sitoutumista ja motivaatiota uudenlaisiin ruokailutottumuksiin.
Johtopäätöksenä
on, että elintavat ovat monimutkaisesti yksilön perimän, sosioekonomisen
tilanteen ja valintojen seurauksia. Puhtaasti yksilön vastuulle kuuluvia
elintapoja tai niistä seuraavia sairauksia ei voi selkeästi erottaa muista
terveysongelmista.
Lihavien
kohtelu yhteiskunnassa
Lihavuus
ei ole pelkkä fyysisen terveyden ongelma, vaan voi olla ongelma myös
elämänlaadun ja ihmisarvoisen elämän kannalta lihavuuteen liittyvien
psykologisten ja sosiaalisten haittojen vuoksi (ks. luku 7, Lihavuuden ja
lihavuusleikkausten merkitys ja vaikutukset potilaiden kuvaamina). Ihmisarvon
ja -oikeuksien kannalta keskeisiä ovat lihavien ihmisten leimaaminen
(stigmatisaatio), negatiiviset ennakkoluulot ja syrjintä. Lihavien ihmisten
leimaaminen tapahtuu mm. niin, että pelkän lihavuuden perusteella oletetaan
virheellisesti ihmisellä olevan monia muitakin negatiivisia ominaisuuksia kuten
laiskuus, saamattomuus, huono hoitomyöntyvyys ja heikko luonne. Tämä on
selitettävissä sillä, että oletetaan painonhallinnan olevan ihmisen omassa
kontrollissa, ja lihavuuden näin ollen osoittavan perustavaa laatua olevaa
ongelmaa ihmisen itsekontrollissa ja luonteessa.
Pitäisikö
yksilön vastuulla olevia tiloja kohdella terveydenhuollossa eri tavoin kuin
muita?
Terveydenhuollon
etiikassa on tärkeänä periaatteena se, ettei ihmisiä hoideta eri tavoin
terveysongelman syistä riippuen, vaan tarjotaan apua sitä tarvitseville syystä riippumatta.
Näin ollen kysymys lihavuuden itse aiheutetusta luonteesta ei ole
terveydenhuollon etiikan kannalta kovin tärkeä. Vaikka lihavuutta ei pidettäisi
sairautena, se on joka tapauksessa monien sairauksien riskitekijä. Uusien
hoitokeinojen kehitys voi oikeuttaa medikalisaation: kun terveydenhuolto
kehittää uuden ja vaikuttavan hoidon johonkin ongelmaan, voi tämän
medikalisointi yht’äkkiä tulla oikeutetuksi.
Toisaalta
itse aiheutettujen sairauksien erottelu muista sairauksista on käytännössä
mahdotonta
ja johtaisi kestämättömiin tilanteisiin; elintavat ovat mukana
useimmissa
kansantaudeissa, ja liikenneonnettomuuksien uhrit hoidetaan julkisin
varoin
onnettomuuden syystä riippumatta.
Luku
12. Pohdinta ja johtopäätökset
Yhteenveto
Lihavuuden
epidemianomainen kasvu länsimaissa ja lihavuuteen kiistattomasti liittyvät terveyshaitat
ovat lisänneet lihavuusleikkausten määriä monissa maissa. Tutkimusnäyttö
lihavuuskirurgian vaikuttavuudesta elinikään, elämänlaatuun ja lihavuuden
liitännäissairauksiin osoittaa sairaalloisen lihavuuden leikkaushoidon käyväksi
vaihtoehdoksi silloin, kun muut lihavuuden hallintakeinot ovat jääneet
tehottomiksi. Leikkauspäätös tulisi tehdä ja leikkausmenetelmä valita vasta
perusteellisen harkinnan jälkeen hyödyt ja haitat punniten.
Suomessa
lihavuuden leikkaushoidon tarjoamiseen liittyy alueellista epätasa-arvoa
ja
merkittäviä eroja toiminnan järjestämisessä. Hoitoketjun toimivuus ja
useiden
erikoisalojen yhteistyö takaisivat leikkausten tarjoamisen siitä eniten
hyötyville.
Kansallinen
lihavuuden hoidon strategia voisi vastata kysymyksiin kiireettömän hoidon
kriteereistä,
leikkaushoidon keskittämisestä, lihavuuden hoitoketjuista ja hoidon tulosten
seurannasta.
Mua joskus harmittaa se, ettei tk:ssa käydessä kukaan painoon puuttuva henkilökunnan jäsen koskaan kysy multa, että miksi mää oon lihava. Mulla lihavuus on pelkkä oire. Syy ei ole edes se, että syön liikaa. Syy on se, että mikä mut on ajanut syömään liikaa. Miksi koskaan ei hoideta syytä? Se auttais varmaan kaikkia lihavia?
VastaaPoista